医药卡是什么？
在马来西亚，医药卡通常是指与医疗与健康保险或回教保险（MHIT）计划连接的实体卡或电子设施。它可用来确认您的保障资料，也让参与计划的医院向保险公司或回教保险营运商申请免现金入院。
因此，医药卡并不像一张拥有保证余额的银行卡。向医院出示医药卡，只是启动入院及审核程序，并不代表每一项账单、治疗或住院都会获得赔付。
马来西亚医药卡如何运作？
一般免现金入院流程可能如下：
- 您前往保险公司现有网络内的面板医院求医。
- 医生建议正式住院或进行符合条件的日间治疗。
- 医院提交医疗及保单资料，申请保证函（GL）或预先批准。
- 保险公司或回教保险营运商根据当时资料审核申请。
- 若获得批准，符合条件的费用可按保单条款由保险公司直接与医院结算。
- 您仍须支付押金、自付额、共同保险、超额、非受保项目或超过利益限额的部分。
- 完整医疗资料及最终账单提交后，保险公司仍可能进行最后审核。
如遇紧急情况，应先接受必要治疗。情况稳定后，病人或家属应在合理可行的情况下尽快联络保险公司、医院入院柜台或服务中介。
医药卡通常保障什么？
不同计划的利益并不相同。视合约而定，符合条件的利益可能包括：
- 住院病房与膳食；
- 加护病房；
- 手术、手术室及麻醉师费用；
- 住院期间医生和专科医生费用；
- 与合资格住院有关的检查及药物；
- 指定日间治疗；
- 符合条件的住院前后治疗；
- 门诊癌症治疗或洗肾；以及
- 保单明确列明的救护车、居家护理、物理治疗或其他利益。
不要因为另一张医药卡拥有某项利益，就假设自己的计划也包括。您应查阅该计划的利益表、产品披露说明书及完整保单条文。
哪些费用可能不受保？
- 投保前已经存在的疾病或个别列明的除外疾病；
- 尚未结束的等待期；
- 不符合保单定义或利益范围的治疗；
- 未列为利益的普通体检、预防护理或一般门诊；
- 被评估为并非医疗上必要的治疗；
- 超过合理与惯常水平的收费；
- 已经用完的年度限额、终身限额或分项限额；
- 升级病房或非医疗项目；
- 欠缺、不完整或前后不一致的文件；或
- 与核保或理赔有关的重要资料未披露或填写不准确。
除外责任、限额和共同支付是不同概念。除外责任是指定项目不受保障；限额是符合条件利益的最高金额；共同支付则是投保人须分担部分合资格费用。
您需要看懂的医药卡数字
| 项目 | 一般意思 | 为什么重要 |
|---|---|---|
| 年度限额 | 一个保单年度内可赔付的最高合资格金额。 | 同一年多次索赔会减少剩余限额。 |
| 终身限额 | 如计划设有此限额，即整个受保期间的总赔付上限。 | 没有终身限额也不代表没有其他限制。 |
| 病房与膳食 | 符合条件住院病房的每日限额。 | 选择更高收费病房可能影响自付金额。 |
| 自付额 | 保险利益开始支付前，由您先承担的固定金额。 | 直接影响索赔时需要准备的现金。 |
| 共同保险 | 由投保人分担的合资格费用百分比，可能附有上限或其他条款。 | 保费可能较低，但索赔时须承担部分费用。 |
| 分项限额 | 针对某项特定利益设定的较低限额。 | 整体年度限额不会自动取代每个分项限额。 |
国家银行规定保险公司和回教保险营运商必须提供具共同支付特征的 MHIT 选择。同时，国家银行也说明，现有无共同支付产品可在续保时继续，市场也仍可提供无共同支付产品。实际选择与条款须视当时产品而定。
面板医院、保证函与报销索赔
面板医院与保险公司设有安排，可在入院时申请免现金结算。面板名单可能改变，因此计划住院前应查询保险公司的最新正式名单。
保证函（GL）并不代表最终账单上的每个项目都会获得赔付。批准视当时可用资料而定，保险公司也可能要求额外病历。GL 被拒也不一定等于最终索赔已经结束；如果保单允许且完整索赔符合条件，之后仍可能申请报销。
若在非面板医院、海外医院或不适用免现金安排的情况下接受治疗，您可能需要先付款，再提出报销索赔。请保存正本收据、逐项账单、医疗报告、出院文件及其他所需证明。
独立医药计划还是附加利益？
医疗计划可以独立保单形式签发，也可以作为附加利益连接到其他保单，包括投资联结保单。两种结构没有一种必然适合所有人。
- 独立计划：以单独合约提供医疗保障。
- 附加利益：医疗利益包含在更广泛的保单结构内或附加于其上。
应比较长期可负担性、收费、续保条款、保障年龄，以及适用时投资户口的影响。不要只比较第一年的付款金额。
医药卡等于重大疾病保险吗？
不一样。医药卡一般按照保单支付符合条件的治疗费用；重大疾病保险则通常在受保诊断符合合约定义及条件时支付一笔款项。
这笔款项可用于收入替代、贷款、照护或医院账单以外的康复费用。医药卡很重要，但它并不是为了处理疾病造成的所有财务后果。
医药卡需要多少钱？
没有统一价格。保费或回教保险缴款可能受年龄、计划设计、利益限额、病房等级、自付额、共同保险、职业、健康状况和核保条款影响。医疗索赔通胀及整体理赔经验也可能影响未来价格。
可负担性应以多年角度考虑。如果无法长期维持，最高限额未必就是最合适的选择。在取消或更换保障前，应先了解影响，因为新申请可能需要重新核保、重新计算等待期，并可能获得不同条款。
选择医药卡前应该检查什么？
- 确认年度限额、分项限额及任何终身限额。
- 检查病房等级，以及入住更高收费病房的后果。
- 了解自付额、共同保险、最高上限及须自行承担的费用。
- 查阅等待期、除外责任和投保前疾病条文。
- 检查面板医院网络和报销程序。
- 比较住院前后期限及指定门诊利益。
- 了解续保条款、保障届满年龄及未来收费可能如何改变。
- 完整而准确地申报健康与医疗资料。
- 为押金和非受保费用保留应急资金。
- 阅读产品披露说明书及完整合约，而不只看销售说明。
常见问题
拥有医药卡就保证可以免现金入院吗？
不保证。免现金入院通常需要面板医院、符合条件的治疗，以及保险公司按照保单和医疗资料批准。
普通诊所看病可以使用医药卡吗？
许多医药卡主要保障住院及指定治疗。普通门诊并不会自动受保，除非保单包含相关利益。
可以拥有两张医药卡吗？
可以，但同一医疗费用一般不能重复获得赔偿。保险公司可能协调利益，其中一份计划也可能要求在另一份赔付后才申请报销。参阅两张医药卡索赔指南。
年度限额用完会怎样？
视保单结构及重置日期而定，您可能需要承担该保单年度之后的费用。参阅年度限额指南。
合资格医疗保险利益受 PIDM 保障吗？
PIDM 的保险与回教保险利益保障制度，为马来西亚保险机构成员签发、以马币计价的合资格保单或证书提供保障，并受适用范围、条件和限额约束。详情应参考 PIDM 最新资料。